Укорочение одной из нижних конечностей как причина формирования асимметрии сакроилиального ритма в паттерне шага и развития с возрастом нефизиологической люмбализации позвонка s1(s2)
Не скорректированная своевременно анатомическая или функциональная асимметрия длин нижних конечностей является причиной формирования асимметричного сакро-илиального ритма в паттерне шага и может являться в ряде случаев возможной причиной нефизиологической люмбализации позвонка S1 (S2), развития торсии тазового кольца в сторону укороченной (костно или функционально) нижней конечности, люмбалгий, люмбишалгий и функциональных адаптационных сколиозов.
Развитие позвоночного столба у человека
Выселяющаяся из медиовентральной части (склеротома) каждого сомита мезенхима обволакивает хорду и нервную трубку, образуя первичные (перепончатые) позвонки. Такие позвонки состоят из тела и невральной дуги, метамерно расположенных с дорзальной и вентральной сторон хорды.
На 8 неделе хрящевой скелет зародыша человека заменяется костным. В конце 8 недели внутриутробного развития начинают окостеневать позвонки.
На каждом позвонке возникают 3 точки окостенения: 1 в теле и 2 в дуге. В дуге точки окостенения сливаются на 1 году жизни, а дуга срастается с телом на 3 году жизни (или позже). Добавочные точки окостенения в верхней и нижней частях тела позвонка возникают в 5-6 лет, а окончательно позвонок окостеневает в 20-25 лет.
Например, шейные позвонки (С1 и С2) отличаются по развитию от остальных. Атлант имеет по 1 точке окостенения в будущих латеральных массах, отсюда костная ткань разрастается в заднюю дугу. В передней дуге точка окостенения появляется литттъ на 1 году жизни. Часть тела атланта еще на стадии хрящевого позвонка отделяется от него и соединяется с телом позвонка С2, превращаясь в зубовидный отросток (зуб). Зуб имеет самостоятельную точку окостенения, которая сливается с костным телом позвонка С2 на 3-5 году жизни ребенка.
У 3 верхних крестцовых позвонков на 6-7 месяце внутриутробного развития появляются добавочные точки окостенения, за счет которых развиваются латеральные части крестца (рудименты крестцовых ребер). На 17-25 году крестцовые позвонки в норме срастаются в единый крестец.
Функциональная анатомия крестца
По форме крестец напоминает клин, сужающийся в каудальном направлении. В своих верхней и нижней частях он также имеет клиновидное дорзальное (верхнее) и вентральное (нижнее) сужение. Сочлененные поверхности на крестце шире и короче, а на крыле — уже и длиннее. Бугристость и несоответствие суставных площадок способствуют развитию илиосакральных блокад. При вертикальных нагрузках на позвоночник движению крестца вниз препятствуют крестцово-подвздошные связки и капсула сочленения, а за счет натяжения илиолюмбальных связок, сближающих крылья подвздошных костей, возникает заклинивание крестца. Наличие бугристости на крестце и разнонаправленность сочленения верхнего и нижнего уровней создают условия, по Меннелю, для ротации и качания крестца и крыльев таза в паттерне шага.
Сочленения изменяют свое положение в зависимости от позы. При ходьбе возникают разнонаправленные ротационные движения крыльев таза. На стороне приподнятой и двигающейся вперед ноги ротация идет назад, а в отстающей ноге крыло идет вперед.
Это противоположное смещение при ходьбе называется сакро-илиальным ритмом. Поскольку смещаются оба крыла, крестец в движении занимает косую позицию: на одной стороне—вперед и вниз, а на другой — назад и вверх.
Нарушение функциональной анатомии крестца при разновеликости длин опор (ног)
В норме физиологическая люмбализация (наличие межпозвонкового диска S1(S2)) сохраняется до 12-13 лет. По мере взросления ребенка и достижения возраста 23-25 лет весь крестцовый комплекс должен превратиться в единое костное образование. При разновеликости длин опор (функциональное или костное укорочение одной из нижних конечностей) развивается статическая и динамическая (в паттерне шага) асимметрия суставных поверхностей крестцово-подвздошных суставов, предрасполагающая к неравномерным нагрузкам, которая нарушает функции обоих крестцово-подвздошных суставов. Таким образом, с течением времени избыточные асимметричные постоянные ротационные сдвиги при ходьбе могут привести к сохранению момента вращения на стороне короткой ноги на уровне L5-S1 (S1-S2) и переходу, с возрастом, физиологической люмбализации в патологическую. При люмбализации между телом переходного позвонка L5 и S1 (в ряде случаев и S1-S2) сохраняется межпозвонковый диск, высота которого варьирует от почти нормальной до едва просматриваемой при рентгенов-ском исследовании. Формирование дополнительного позвоночно-двигательного сегмента часто приводит к развитию синдрома соскальзывания. При таких условиях поднятие тяжести сопровождается появлением болей в пояснице, так как под действием нагрузки позвонок L6 сдвигается в сторону, а его остистый отросток давит на крестец. Кроме указанных изменений, разновеликость длин опор (ног) приводит к наклону базиса крестца и формированию функциональных адаптационных сколиозов, выполняющих с точки зрения биомеханики саногенетическую функцию по относительному поддержанию процесса прямостояния.
Какой бы сложной не оказалась клиническая картина болевого синдрома, в большинстве случаев ведущей первопри-чиной была сохранявшаяся и не скорректированная в течение всей жизни человека разница (чаще костная) в длине ног. Развившееся вследствие этого тазовое неравновесие, формирование зон нестабильности и последующее развитие деформаций позвоночника и т.п. носят, как правило, адаптационный характер.
Люмбализация S1 при анализе снимков МРТ нередко встречается у лиц старше 25 лет со спинальной болью. Один или несколько переходных позвонков создают зону нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника. Эта зона является тем слабым местом, в котором крестцовые позвонки при определенных анатомических предпосылках и в моменты разворота, поворота и наклона туловища (повседневная двигательная активность, особенно занятия асимметричными видами спорта — теннис, игра на флангах в хоккее, гольф, метание ядра, диска, прыжки в высоту и т.п.) вызывают ротацию всех вышележащих позвонков, что ведет к формированию бокового искривления позвоночника и, соответственно, мышечных асимметрий и асимметрий двигательных паттернов. Ротированные крестцовые позвонки могут травмировать стволы крестцового сплетения. При функционально (чаще за счет вальгусной установки одной из стоп на опорной поверхности или за счет гиперпронации) и тем более костно укороченной левой ноге и латерофлексии таза влево (чаще всего у правшей) могут травмироваться крестцовые нервы слева: появляется боль в бедре, по наружной поверхности бедра, боль в области левого тазобедренного сустава, голени и даже в области стопы на стороне укорочения. И наоборот, аналогичные симптомы и жалобы могут локализоваться с правой стороны при относительном укорочении ноги справа. К сожалению, крайне редко рентгенолог, описывая МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и уделяя повышенное внимание описанию грыж и протрузий межпозвонковых дисков, обращает достаточное внимание на диастаз позвонков S1-S2 даже при наличии межпозвонкового диска (или его следов). Выраженный деформирующий спондилез на уровне L5-S1-S2 и дегенеративнодистрофические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях также могут свидетельствовать о постоянных повторяющихся ротациях тел позвонков и суставных фасеток поперечных отростков, а также о постоянном ротационном асимметричном травмировании связочного аппарата позвонков этого уровня по причине разновеликости длин опор (ног).
Форма | Седалищная | Поясничная |
---|---|---|
Причина появления | Сдавливается седалищный нерв, нарушается иннервируемая область ягодицы и нижней конечности | Дополнительно появляющаяся травм атизация остистых отростков вызывает торсионное или ротационное смешение анатомического положения позвонков |
Признаки | Нарушается кожная чувствительность от поясничной области до бедра с проявлением болевых ощущений от ягодичной области до нижних конечностей | Ноющие болевые проявления в области позвоночного полба и поясницы. Отличием от седалищной формы будет прекращение боли после приема препарата с обезболивающим и снимающий воспаление эффектом |
Формы проявления люмбализации
Таким образом, достаточно только одного признака дисплазии — люмбализации S1-S2 и даже минимального укорочения ноги на 3 мм (чаще левой) — для начала развития формирования бокового искривления позвоночника. Выраженность спинальной боли нередко может зависеть от величины деформации позвоночника и ротации тазового кольца в ответ на укорочение одной из ног. Болевой синдром и связочномышечные асимметрии пояснично-крестцового и тазового регионов становятся более выраженными у подростков, которые много тренируются (физиологическая люмбализация) или взрослеют (переход физиологической люмбализации при укорочении одной из нижних конечностей в патологическую по достижении возраста 23-25 лет), особенно при занятии асимметричными видами спорта.
При отсутствии своевременной и адекватной компенсации укорочения ноги последовательным, поэтапным и тщательным подбором высоты подпяточников и динамическим, вплоть до возраста 20-25 лет, наблюдением, применением деротационной гимнастики, тщательными и упорными тренировками сводообразующих мышц стопы и голени указанная патологическая ситуация может перерасти в стойкие изменения практически всего опорно-двигательного аппарата.
Список литературы
- Рейнберг С. А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов, в 2-х томах. М. Медицина, 1964, т. 1.
- Клиническая рентгенорадиология. Руководство в пяти томах, т. 3, Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов.
- Дьяченко В. А. Рентгеноостеология (норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении). Пособие для изучающих рентгенологию. -М., Медгиз, 1954,298 с.
- Жарков П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей, М., Медицина, 1994,191с.
- Жарков П. Л. Нарушения формирования (дисплазии) опорно-двигательной системы в повседневной практике врача. М.,Видар, 2012, с. 157-158.
- Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов. Руководство. Атлас. Гэотар-Медиа. 2014.
- Майкова-Строганова В. С., Финкелынтейн М. А. Кости и суставы в рентгеновском изображении (общие установки в трактовке снимков в норме и патологии). Туловище, Л., Медгиз, 1952,219с.
- Королюк И. П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации), М., Видар, 1996, 191с.
- Кузнецов В. Ф. Справочник по вертеброневрологии: Клиника, диагностика. -Минск., Беларусь, 2000,351с.
- Лагунова И. Г. Рентгеноанатомия скелета — М.: Медицина, 1980.367 с.
- Ульрих Э. В. Аномалии позвоночника у детей (руководство для врачей), СПб., Согис, 1995,336 с.
- Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. Вергебрология в терминах, цифрах, рисунках. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002,187 с.