Опыт сопроводительной терапии легочного туберкулёза(инфильтративно-кавернозная форма) потенцированными органопрепаратами WALA

Актуальность проблемы

В XXI веке туберкулёз остается одной из самых распространенных инфекций в мире, представляя угрозу для населения большинства стран, включая экономически развитые. Актуальность проблемы борьбы с туберкулёзом остается очень высокой. По прогнозам ВОЗ в ближайшие 10 лет туберкулёз останется одной из 10-ти ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. В последние годы отмечается его практически повсеместный рост. Туберкулёз становится слишком опасной инфекцией, унося больше человеческих жизней, чем любое другое инфекционное заболевание.

Лечение туберкулёза требует много времени и комплексного подхода к лечению, а также больших финансовых вложений со стороны системы медицинского страхования. Фактически с самого начала применения антибиотикотерапии возник феномен лекарственной устойчивости. Для повышения эффективности лечения и в связи с учащающимися случаями возникновения полирезистентных форм туберкулёза как в процессе лечения, так и у впервые выявленных больных, основой лечения туберкулёза является многокомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия.

Приступая к химиотерапии туберкулёза, врач должен понимать, какую ответственность он берёт на себя, назначая на длительное время приём препаратов, способных нарушать нормальную функцию органов и систем, и принять все меры, чтобы уменьшить вероятность побочных реакций.

В медицинской литературе при описании туберкулёза подробно разбираются этиология и патогенез, приводятся сведения об эпидемиологии и статистике заболевания, раскрываются особенности и схемы химиотерапии, делаются прогнозы и рекомендуются те или иные профилактические мероприятия, но, к сожалению, очень редко принимается во внимание потенциал гомеопатических лекарственных средств, а также и возможности антропософской медицины с её подходами к ведению такого рода больных.

Стоит вспомнить, что еще до начала эры антибиотиков была описана личность больного туберкулёзом как человека с повышенной чувствительностью в сфере межличностных отношений, с лабильностью самооценки. Еще в начале 20-х годов прошлого века Эрнст Кречмер, немецкий психиатр и психолог, создатель типологии темпераментов, высказал мысль о том, что предрасположенность к туберкулёзу «особенно касается астенических типов, которые туберкулёзом акцентированы сильнее и, быть может, возникают непосредственно под влиянием его действия».

Очевидно, и прямо вытекает из врачебного опыта, что развитие инфекции и клинический туберкулёз, как никакое другое инфекционное заболевание, обусловлены сложным взаимодействием между биологическими свойствами самого инфекционного агента, средовыми факторами, психологической и физиологической индивидуальностью человека.

Сложно найти инфекционное заболевание, при котором личностный фактор играл бы такую роль! Туберкулёз подчас даже трудно определить как «чисто» инфекционное заболевание — настолько ярко, показательно и значительно влияют на его течение (предрасположенность к заражению, лечение, комплаентность больных туберкулёзом и т.д.) социально-психологические и личностные факторы.

Очень важно учитывать, что в пораженных туберкулёзом легких развивается специфическое именно «холодное» туберкулёзное воспаление (если не присоединилась вторичная инфекция). Представляется, что не только недостаток буквально внешнего света предрасполагает организм к инфицированию, но недостаток «света внутреннего» вносит свой и подчас очень заметный вклад как в первичное инфицирование, так и в ход дальнейшего течения болезни, и в результаты противотуберкулёзной терапии.

Во всех отношениях показательной может быть история болезни и опыт терапии больного М., 50 лет, проходившего длительное стационарное лечение в Московской областной туберкулёзной больнице (стационар) «Сукманиха» в 2011-2012 гг.

Примечательно, как история жизни М. превратилась в историю его болезни, а история болезни стала прологом истории его новой жизни.

Наследственная отягощенность

Мать больного родилась в многодетной крестьянской семье в Дорогобужском районе Смоленской области во время голода 30-х годов и названа родителями по имени рано умершего ребенка своих родителей, чтобы «Господь также прибрал её». Рано алкоголизировалась и оставила своего ребенка на воспитание родной бездетной сестре. Вела крайне неупорядоченный, асоциальный образ жизни. Воспитанием ребенка практически не занималась. Погибла при неясных обстоятельствах. Отец больного М. длительное время сожительствовал с женщиной, имевшей меркантильные интересы в отношении его имущества. В 1991 г. во время очередного выяснения отношений убил её, после чего предпринял попытку суицида. Был арестован и спустя некоторое время в камере предварительного заключения покончил с собой.

История болезни

В течение последних 20 лет М. вел крайне неупорядоченный образ жизни (пьяные компании, отсутствие какого-либо режима дня, питания, отдыха, выкуривал по две и более пачки сигарет в день); был неразборчив в знакомствах и не думал никогда о последствиях содеянного. В состоянии алкогольного опьянения был циничен, груб и неуправляем. От первого брака (жена алкоголичка) у М. родилось двое детей (младший ребенок – дочь, – употребляет наркотики, злоупотребляет алкоголем). Работал в охранных предприятиях на неответственных должностях. Любил бравировать мнимыми связями с «нужными людьми». Имел склонность к резонерству. В 1994 г. после суицида отца оперирован по поводу прободной язвы пилорического отдела желудка. Обострения язвенной болезни желудка отмечались 3-4 раза в год. В 1994 г. перенес гепатит А. Никогда не жаловался на какие-либо заболевания органов дыхания; мог купаться в состоянии алкогольного опьянения в проруби, ходить на морозе с мокрыми ногами.

Весной 2010 г. стал отмечать ничем не объяснимую слабость, потливость, особенно ночью, увеличение температуры тела до субфебрильных цифр, непродуктивный кашель. В течение недели находился на амбулаторном лечении у участкового терапевта по месту жительства с диагнозом ОРВИ, однако и после выписки продолжал отмечать общую слабость и потливость. Спустя некоторое время почувствовал некоторое облегчение симптомов и улучшение общего самочувствия, но продолжал подкашливать. На работе по требованию начальства (особенность места работы) несколько раз играл в футбол и хоккей в полной экипировке. Стал отмечать вновь появившуюся необъяснимую усталость после работы. Мог заснуть только после приема 100 г коньяка. Начал испытывать сильную сонливость на работе, почти не мог выполнять свои функциональные обязанности. Незаметно для себя засыпал в рабочее время на 30 мин. и сам просыпался. Зимой 2010 г. ситуация усугубилась – стал засыпать днем, чего раньше не было (всегда был работоспособен и ранее, до заболевания, мог не спать по три ночи подряд). В январе 2011 г. продолжал играть в хоккей по два раза в неделю в качестве основного нападающего по 2 часа в полной хоккейной амуниции весом примерно 8 кг. После матчей сразу продолжал работать. Такая нагрузка продолжалась примерно 2 мес., когда после очередной игры кашель усилился и опять поднялась температура. Стал отмечать обильное ночное потоотделение. На флюорографии в поликлинике по месту жительства заподозрен туберкулёз и направлен в районный противотуберкулёзный диспансер. При исследовании мокроты выявлено МБТ(+). Госпитализирован 28 марта 2011 г. в Московский областной противотуберкулёзный диспансер (стационар) «Сукманиха» с диагнозом: инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ(+).

Терапия

Согласно протоколу лечения легочного туберкулёза была проведена базовая химиотерапия: рифампицин, рифабутин, пиразинамид, изониазид, циклосерин (по показаниям, в связи с недостаточной положительной динамикой на применение ПАСК и изониазида), а также ингаляции изониазидом, этамбутол, витамины группы В, лидаза, ультразвук.

Результаты исследований на лекарственную чувствительность и баквыделение были нестабильны, неоднозначны и варьировали от исследования к исследованию; после применения схемы терапии с использованием органопрепаратов стали стабильны. Субъективно и по результатам клинических исследований положительной динамики в течении заболевания не наблюдалось: продолжалось падение веса тела с 57 до 47 кг, сохранялась общая слабость, кашель с отхождением трудно отделяемой слизистой мокроты, аускультативная картина мозаичная в связи с развитием в верхушке левого легкого фиброзных изменений (по данным плановой рентгентомографии), выслушивались разнотональные хрипы и жесткое дыхание, усилились ранее предъявляемые жалобы на тянущие боли в правом подреберье, снижение остроты слуха, потливость ночью.

Исследования

Анализ крови (клинический) от апреля 2011 г.: гем. 130 г/л; л. 4,2х109; ц.п., 0,90; эр. 4,4х1012 г/л; мон. 9; лимф. 48; э. 12; СОЭ 40 мм/ч. Биохимический анализ крови от апреля 2011 г.: АлТ 28 Е/л; Аст 36 Е/л; креатинин 0,1 ммоль/л; мочевина 5,2 ммоль/л; глюкоза 7,2; о. белок 71 г/л; бил. общ. 10,5 ммоль/л; хс. 4,90; Na 142 ммоль/л; К 4,9 ммоль/л. Анализ мочи от апреля 2011 г.: цв. сол.-желт.; мутная; плот. 1006; реак. кислая; следы белка; глюкозы нет; эп. плос. ед. в поле зрения; лейк. 5-6 в п/з; бак. 1-2.

Анализ крови (клинический) от апреля 2012 г.: гем. 150 г/л; л. 6,2х109; ц.п., 0,92; эр. 4,6х1012 г/л; мон. 8; лимф. 19; э. 5; СОЭ 25 мм/ч. Биохимический анализ крови от апреля 2012 г.: АлТ 22 Е/л; Аст 32 Е/л; креатинин 0,1 ммоль/л; мочевина 5,2 ммоль/л; глюкоза 6,2; о. белок 71 г/л; бил. общ. 8,6 ммоль/л; хс. 4,95; Na 144 ммоль/л; К 4,8 ммоль/л. Анализ мочи от апреля 2012: цв. сол.-желт.; п/проз.; плот. 1012; реак. кислая; следов белка нет; глюкозы нет; эп. плос. нет; лейк. нет; бак. нет.

ЭКГ от мая 2011 г.: ЭОС правограмма, признаки функциональной перегрузки правых отделов, ритм синусовый, ед. правожел. экстрасистолы, неполная блокада ПНПГ, диффузные изменения миокарда лев. жел.

УЗИ печени от апреля 2012 г.: правая доля (передне-задний размер) до 11,5 см; левая доля (переднезадний размер) до 6,5 см; общий желчный проток до 6 мм; края ровные; портальная вена (диаметр) до 13 мм; структура гиперэхогенная, однородная.

После исчерпания возможностей четырёхкомпонентной схемы химиотерапии, по причине отсутствия достаточного эффекта был применен резервный препарат 2-го ряда – капреомицин в рамках пятикомпонентной терапии.

В феврале 2012 г. был поставлен вопрос о необходимости установки бронхоблокатора (наличие на серии томографических и КТ снимков множественных одно- и многокамерных каверн, сообщающихся с бронхами различного порядка в правом легком с отсевом в верхушку левого легкого), но в связи с дефицитом массы тела в хирургическом вмешательстве было отказано.

Как уже было отмечено выше, принципиальным в ведении больного с легочной формой туберкулёза является оптимизация качества его жизни. Необходимость в таком подходе особенно возникает при выявлении лекарственно устойчивой флоры, нестабильных результатах химиотерапии, отрицательной динамике рентгенологических исследований, при состоянии общего неудовлетворительного самочувствия больного и его субъективных ощущениях от назначаемой терапии. Перед врачом в этом случае встает необходимость определения дальнейшей тактики лекарственной терапии и выбор стратегии ведения такого больного вообще.

В связи с отсутствием положительной клинической динамики от применения противотуберкулёзных антибактериальных препаратов, подтвержденной результатами компьютерного томографического исследования, по согласованию с лечащим врачом и заведующим 2-м терапевтическим отделением стационара «Сукманиха», и по просьбе больного М. была предложена и применена индивидуальная вспомогательная терапия как потенцированными органопрепаратами WALA гомологичных органов и тканей для поддержки жизнеспособности их функции в тяжелых условиях многокомпонентной противотуберкулёзной химиотерапии, так и некоторые виды мануальной терапии, направленные на улучшение функции внешнего дыхания.

Схема медикаментозной терапии лекарственными средствами WALA

• Препарат Pulmo Gl D6, D8 (разведения D6 и D8 вводились попеременно  1 раз в неделю по 1,0 мл подкожно в область надключичных ямок и в подключичную область. Разведение D6 применялось в связи с наличием в этой фазе развития туберкулёзного процесса в легких дегенеративно-дистрофических изменений; разведение D8 – как образ нормы для гомологичного органа в рамках представлений антропософской медицины);
• Препарат Bronchi Gl D6, D8 (разведения D6 и D8 вводились попеременно 1 раз в неделю по 1,0 мл подкожно в область надключичных ямок и в подключичную область. Разведение D6 применялось в связи с наличием в этой фазе развития туберкулёзного процесса в легких дегенеративно-дистрофических изменений; разведение D8 – как образ нормы для гомологичного органа в рамках представлений антропософской медицины);
• Препарат Bindegewebe (немецкое название соединительной ткани) Gl D6 (по 1,0 мл подкожно 2 раза в неделю в область надключичных ямок и в подключичную область в связи с наличием обширного дегенеративного фиброзного процесса в ткани интерстиция легких, образованием каверн с плотными фиброзными стенками, наличием спаечного процесса в грудной клетке);
• Препарат Pulmo/Tartarus stibiatus I, II (чередование препаратов I и II через день, по 5 гранул 3 раза в день сублингвально до полного рассасывания в связи с наличием в ткани легких в текущей фазе развития туберкулёзного процесса как воспалительных (Pulmo/Tartarus stibiatus II), так и дегенеративно-дистрофических процессов (Pulmo/Tartarus stibiatus I);
• Pulmo/Vivianit comp. (по 5 гранул 3 раза в день сублингвально до полного рассасывания для лечения бронхитов с обильным слизеотделением для оптимизация мукоцилиарного клиренса);
• Roseneisen/Graphit (основное средство при лечении легочной формы туберкулёза применялось по 1,0 мл подкожно 1 раз в неделю в область надключичных ямок и в подключичную область; легкие как орган Земли с точки зрения антропософской медицины должны быть лекарственно-субстанционально «подкреплены» с помощью железного процесса (препарат содержит потенцированное железо); углерод в форме графита усиливает в организме лимфатические процессы, заторможенные в пораженной обширным инфильтративным фиброзным и деструктивным процессом ткани легких);
• Hirudo Gl D6 (препарат применялся подкожно по 0,1 мл на инъекцию (по 2-3 мл на прием, 2 раза в неделю) как дренажное средство над проекцией межреберных мышц, косых мышц живота, парастернально и в области проекции грудо-поясничной фасции после окончания мануально-терапевтических манипуляций на дыхательной мускулатуре больного);
• Hepar Gl D6, D8 (разведения D6 и D8 вводились попеременно 1 раз в неделю по 1,0 мл подкожно по краю правой реберной дуги. Разведение D6 применялось в связи с угрозой развития лекарственного поражения ткани печени при массивной противотуберкулёзной химиотерапии, а также по причине наличия в анамнезе М. многочисленных эпизодов алкогольной интоксикации; разведение D8 – как образ нормы для гомологичного органа, а также для профилактики развития депрессии в рамках представлений антропософской медицины);
• Масло для тела с вытяжкой из торфа и лавандой Dr.Hauschka (средство применялось местно, накожно в виде втираний по окончании мануально-терапевтических процедур (кроме дней подкожных инъекций) для согревания и улучшения микроциркуляции, особенно в области поверхностно расположенной дыхательной мускулатуры).

Вся вышеприведенная схема медикаментозной терапии применялась в период с осени 2011 г. по июнь 2012 г. непрерывно.

КТ томография легких, март-апрель 2012 г. (заключение).

Верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, паренхима её практически полностью замещена грубой фиброзной тканью с множественными воздушными полостями диаметром до 33 мм со стенками различной толщины. Сегментарные и визуализируемые субсегментарные бронхи неравномерно расширены, стенки их утолщены; прослеживаются дренирующие бронхи, приходящие к крупным полостям. На фоне уплотненной фиброзной ткани определяются множественные кальцинаты. Ограниченная зона тяжисто-звездчатого уплотнения определяется и в пятом сегменте правого легкого. Слева на верхушке определяется апикальный фиброз тяжисто-звездчатой формы. Грудная клетка правильной формы. В остальных отделах контуры бронхов до субсегментарных включительно подчеркнуты, стенки их утолщены. Просвет трахеи и крупных бронхов сохранен. Свободная жидкость в плевральной полости не определяется. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Сердце обычно расположено.

По результатам контрольной КТ легких от ноября 2012 отмечается слабая положительная динамика в виде тенденции к уменьшению размеров некоторых каверн, утончению их стенок; контуры бронхов до субсегментарных включительно подчеркнуты, стенки их не утолщены по сравнению с КТ от марта 2012 г. Просвет трахеи и крупных бронхов сохранен. Свободная жидкость в плевральной полости не определяется. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Сердце обычно расположено. Грудная клетка не деформирована.

От хирургического иссечения части легкого пораженного кавернозным процессом и в т.ч. от торакопластики больной отказался.

Обсуждение и результаты терапии

Известно, что нет достоверных критериев, позволяющих определить состояние клинического излечения. Только фактор времени считается убедительным критерием клинического излечения туберкулёза легких, с учетом совокупности основных признаков инволюции туберкулёзного процесса на основании клинических, рентгенологических, лабораторных и функциональных методов исследования.

По данным на лето 2012 г. общее самочувствие М. хорошее, физическая активность восстановлена в полном объеме, одышки, неадекватной степени физической нагрузки, не отмечено, выполняет все виды домашних работ, играет в футбол в команде с физически здоровыми партнерами на 15-20 лет моложе, продолжает набирать вес тела, социально активен, работает. Наличие в легких незавершившегося адекватной репарацией кавернозного процесса никак не влияет на физическую активность и жизненный тонус М. Аускультативная картина над легкими без особенностей, хрипов нет, результаты клинического и биохимического анализов крови в пределах нормы. МБТ (–).

По согласованию с больным было проведено консультирование клиническим психологом. Основной причиной для консультации явилась заметная диссоциация между морфологическим субстратом (результаты компьютерных томографических исследований грудной клетки) и существенной положительной динамикой (увеличение веса тела, прекращение бактериовыделения, постепенное снижение и прекращения выделения лекарственно устойчивых форм возбудителей туберкулёза, улучшение общего самочувствия, увеличение физической активности, заметное изменение в оптимальную сторону общего жизненного тонуса, внутренней жизненной позиции и т.п.).

Ниже представлена линия ответов на вопросы клинического психолога, содержание которых однозначно свидетельствует об изменении вектора душевной диспозиции больного, о формировании настроя на выздоровление, о развитии и укреплении способности к самокритике и «взгляде со стороны» на себя, на свой облик: «Есть разница между «до» и «после», «У других разницы нет, т.к. они такие же и остались – как пили, так и будут пить», «Что осталось из прежнего – правдолюбие, семья, дом; близкие стали ближе, а раньше так не было», «В отношении работы стал более сознательным», «Уже не могу так воровать с работы как раньше», «Уже что-то держит внутри меня и не дает делать что-то, что раньше делал не глядя», «Иногда я себя не узнаю – как будто я другой человек», «Я стал более критичен к себе, стал более рациональнее, сознательнее», «Стал более моральнее, если так можно сказать», «Я прошел через это и стал другим», «Я стал ценить жизнь», «Стали другими мозги, я изменился», «Стал более собранным и перестал помогать бессмысленно всем в ущерб себе», «Стал собраннее, стал как бы трезвее».

Выводы

Данное наблюдение и опыт сопроводительной терапии, безусловно, нельзя экстраполировать на всех больных с легочным туберкулёзом. Основным в лечении была и остается тщательно подобранная и сбалансированная многокомпонентная схема химиотерапии.

Однако интересно отметить следующее:

• Значительная лекарственная нагрузка на органы и системы больного туберкулёзом способная вызвать такие побочные эффекты как: гипокалиемия, почечная и печеночная недостаточность, снижение слуха, тошнота, рвота, диарея, периферическая невропатия, электролитные нарушения, кожные реакции и гипотиреоз на фоне введения потенцированных органопрепаратов по вышеуказанной схеме зарегистрированы не были;

В результате почти ежедневных наблюдений за больным М. в течение года была замечено следующее:

• Стабилизация общего самочувствия больного, улучшение субъективных ощущений, изменение в лучшую сторону психологического настроя, столь важного в лечении больного туберкулёзом;
• Включение больного в ближний социум, увеличение веса тела, отсутствие одышки при аэробных занятиях спортом, улучшение аппетита;
• Улучшение биохимических показателей крови, уменьшение клинических признаков хронического бронхита до их полного исчезновения.

Представляется, что своевременная лекарственная поддержка потенцированными органопрепаратами WALA гомологичных органов может внести свой вклад в оптимизацию общей медикаментозной терапии и оказать помощь больным с легочным туберкулёзом в условиях как бактериального, так и лекарственного стресса.