Алгоритмы экспресс-диагностики нейроортопедического подального и постурального дефицита у детей и подростков, перенесших перинатальную гипоксию
Цель исследования
- Определить истинный источник жалоб ортопедических пациентов (детей и подростков), кроме наследуемых факторов.
- Определить долю «участия» неврологических симптомов в формировании картины ортопедической патологии у детей и подростков, перенёсших перинатальную гипоксию.
- Провести клинические параллели между данными анамнеза, включая родовой и результатами физикального осмотра.
- Найти и сформулировать визуальные и физикальные маркеры специфических нарушений походки, осанки, фаз опорной и безопорной ходьбы.
Материалы и методы
- В рамках врачебно-консультативного приема с 2011 по 2018 гг. принято пациентов в возрасте от 2 до 16 лет – 3024 человек.
- Причины обращения за врачебной помощью – нарушения походки, осанки, плоскостопие, боли в области голеностопов и т.п.
В качестве инструментов диагностики использовались:
- Тщательный, с привлечением родителей и близких родственников ребенка/подростка семейный и родовой анамнез для исключения влияний наследуемой семейной дисплазии соединительной ткани.
- Стандартный физикальный осмотр с учётом возраста и текущего физического развития ребенка/подростка.
- Постуральные стато-динамические гравитационные тесты.
- Плантоскопия.
- Миофункциональная ортодотическая диагностика с целью выявления наличия аномалий развития зубочелюстной системы и черепа, анализ представляемых ортопантомографий, конуснолучевых компьтерных томографий с захватом верхнешейного отдела позвоночника.
- Провокационные тесты на неугасшие рефлексы новорожденных и анализ их включения в схему гетеролатеральной локомоции.
- Анализ представляемых мед. документов.
Преамбула
- Несмотря на то, что роды сами по себе это естественный процесс, родовые повреждения у плода могут возникать в ходе даже самых обычных, нормальных, физиологично протекающих родов.
- В настоящее время даже физиологическую беременность и нормально протекающие роды открыто характеризуют как «исчезающее явление» (Научная программа V Конгресса с международным участием «Ранние сроки беременности: от прегравидарной подготовки к здоровой гестации. Проблемы ВРТ», 21-23 мая 2015, Москва, РУДН).
- В аналитической статье «Состояние здоровья детей в Российской Федерации» академик Баранов А. А. отмечал, что на протяжении последних 5-6 лет ежегодно 35-37% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности, не менее 9-10% детей рождаются недоношенными и с низкой массой тела (Баранов А. А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации. Педиатрия, 2012, № 3, с. 9-14).
Моторное развитие ребенка
- В основе полноценного моторного развития ребенка лежит постуральный рефлекторный механизм, который представлен двумя типами автоматических реакций: выпрямления и равновесия.
- Реакции выпрямления и равновесия, гармонично взаимодействуя, обеспечивают адекватное распределение мышечного тонуса, координированную реципрокную иннервацию и все многообразие двигательных реакций
- С возрастом ребенка рефлексы не затухают, а интегрируются в систему локомоции.
На их основе формируется наше дальнейшее развитие, они входят в нашу жизнь как основа движений, походки, осанки. - У детей, перенёсших гипоксию в родах, может развиваться неугасающая активность тонических рефлексов;
- Установочные рефлексы (рефлексы позы) не формируются или формируются лишь их элементы, а произвольная моторика задерживается в своем развитии.
2 месяца
- Нормальный доношенный ребенок должен держать головку лежа на животе. Опоздание – тревожный признак.
- Если этот рубеж преодолен, и ребенок не имеет тревожного симптома, то, скорее всего, церебральной патологии нет.
- При травме шейного отдела ребенок не держит голову из-за слабости мышц.
6 месяцев
- Второй важный рубеж в физическом развитии ребенка – 6 месяцев. Он должен сидеть.
- При церебральной патологии дети не могут сесть до года.
- Дети с цервикальной патологией начинают сидеть с опозданием на 1-2 месяца.
12 месяцев
- Начало самостоятельной ходьбы приходится на 12 месяцев жизни ребенка.
- Если к 12 или 13 месяцам ребенок не может самостоятельно ходить, то неврологическую проблему следует считать обязательной.
- Запаздывание с началом ходьбы может быть при всех уровнях патологии. Например, дети с церебральной патологией делают первые шаги на цыпочках со склонностью к перекресту ног.
- Дети с миатоническим синдромом могут и ходить, и стоять, но очень быстро устают и падают, подчас спотыкаясь буквально на ровном месте, и очень неустойчивы при ходьбе.
- Дети с повреждением поясничного утолщения обязательно запаздывают с ходьбой из-за вялого пареза ног.
Асимметричный тонический шейный рефлекс
- Не встроенный полноценно в паттерн движения рефлекс будет мешать реализации гетеролатерального принципа ходьбы, бега и т.п. (гомолатеральная походка или ограничение движения рук при ходьбе, нет координации движений рук и ног, «мышечная дебильность» в движениях рук).
- Важен для развития доминантности глаза и руки, функциональной латерализации полушарий головного мозга.
Лабиринтный тонический рефлекс
- Рефлекс играет важную роль в формировании координации движений, т.к. вызывается изменением положения головы в пространстве, которое, в свою очередь, стимулирует аппарат лабиринтов внутреннего уха.
- У ребенка развивается патологическая поза сидения: голова опушена, спина круглая,
- Ребенок сидит неустойчиво, что бы сохранить равновесие опирается на руки. Попытка поднять голову, зачастую приводит к потере равновесия.
- Такие дети стоят и ходят неустойчиво, ссутулившись, опустив голову вниз.
- Очень важное замечание родителей: «Мой ребёнок падает на ровном месте», «Мой ходит глядя вниз», «Не может нормально поднять голову вверх и глядеть прямо, поднимает только глаза».
Рефлекс Галанта
- У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3-4-го месяца жизни. При поражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже.
- Снижение активности рефлекса Галанта может быть при стимуляции родов, остановке родовой деятельности, после кесарева сечения.
- К 9 месяцам интегрируется в рефлекс гетеролатерального принципа передвижения в пространстве (шаг, бег, ползание).
- Рефлекторная дуга рефлекса замыкается на всех сегментах спинного мозга.
Клинические проявления при патологической активности:
- Ребенок не любит тесную одежду, плотно облегающую талию и ниже поясницы.
- Ребенок не может долго сидеть прямо.
- Плохая концентрация внимания.
- Снижение кратковременной памяти.
- Нарушение походки, припадание в ходьбе на одну сторону.
- Дисбаланс между флексорами и экстензорами тазобедренного сустава.
- Функциональный сколиоз.
Стремительные/затяжные роды – выраженное укорочение икроножной группы («ходьба на цыпочках») – выраженное напряжение икроножной группы и укорочение мышц
- Быстрое развитие фиброза и функциональная несостоятельность мышц икроножной группы.
- Дети и подростки стоят и идут по принципу «падающей опоры»
- В паттерне шага отсутствует фаза приземления пятки на опорную поверхность и перенос веса тела происходит сразу на средний и передний отделы стопы с их последующей выраженной гравитационной перегрузкой и развитием раннего поперечного плоскостопия.
Типичные клинические примеры
Пациент Н., 2009 г.р. (фото 2018 г.)
- Подпрыгивающая походка, плохая осанка, быстрый износ обуви, не может бегать, быстро устает при ходьбе.
- Левосторонний сколиоз ШОП и верхнегрудного отдела с углом 5 град и ротацией тел С3-Th3. Нестабильность при функциональных пробах в сегментах от С3 до С7. Ротационный подвывих атланта.
- УЗДГ позвоночных артерий с функциональными пробами признаки вертеброгенного влияния на кровоток в обоих ПА, обусловливающих асимметрию ЛСК (D > S). Признаки дислокации С1 и нарушения расположения структур спинного мозга в канале С0-С1, С1-С2.
- Фиксации во флексии коленных суставов независимо от положения (стоя-лежа), падение назад при активном и/или пассивном полном разгибании коленных суставов из положения стоя,
- Отсутствие пассивной и активной дорзифлексии стоп больше 90 град. из-за укорочения (высокого тонуса) мышц икроножной группы,
- Вальгусная асимметричная (D > S) установка стоп на опорной поверхности.
Пациент Н., 2 года (фото 2018 г)
Нижний хватательный рефлекс у ребенка 2 лет!
- Мама: 36 недель, кесарево сечение по острым показаниям, возрастная повторно родящая.
- Ребенок: сохраненный и ярко выраженный рефлекс Галанта с двух сторон, неловкая походка, акцентированный нижний хватательный рефлекс, ротовое дыхание, скученность зубного ряда.
Пациент Н., 2015 г.р. (фото из семейного архива)
Неправильно наложенные ложки щипцов (острая задержка продвижения плода):
- Компрессия правого лицевого нерва (носогубная склада, нижнее веко, угол рта).
- Компрессия добавочного нерва (положение надплечий, кистей рук (вторично)).
- Гомолатеральный шаблон ползания (активны – левая рука, левая нога).
Пациент Н., 2005 г.р. (фото 2018 г) (фото из семейного архива)
Шейный симметричный тонический рефлекс
Мама: старородящая, первородящая, плановое кесарево, внутриутробная гипоксия.
- Нарушение этапности фаз вертикализации (не ползал – «встал и пошел»).
- Грубая и тяжелая походка, растаптывает любую обувь,
- Выраженное укорочение икроножной группы, поперечное плоскостопие с детства, начало формирования молоткообразных пальцев.
- Под влиянием шейного симметричного тонического рефлекса при вертикальном положении тела ребенка верхние конечности находятся в состоянии максимального сгибания во всех суставах, а нижние – в состоянии максимального разгибания; при очень высоком тонусе может сформироваться т.н. «конская стопа».
Пациентка Н., 2006 г.р. (фото 2019 г)
Пирамидная недостаточность
Последствия слабости родовой деятельности и задержки продвижения плода:
- Компрессия черепа с исходом в компрессию n. hypoglossus (асимметрия мягкого неба, спинки языка).
- Пирамидная недостаточность – выраженное укорочение камбаловидной мышцы – гравитационная перегрузка переднего отдела стоп – раннее поперечное плоскостопие – омозолелость кожи над всеми плюснефаланговыми суставами.
Пациент Н., 2008 г.р. (фото 2018 г)
Слабость родовой деятельности, стимулированные роды, ручные пособия, ранняя вертикализация ребенка, повышенная моторная активность.
Пирамидная недостаточность
Диагностические физикальные критерии:
- Отсутствие пассивной/активной дорзифлексии стопы больше 90 град при проведении теста в положении лежа на спине.
- Признаки выраженной гравитационной перегрузки переднего отдела стоп в виде омозолелости под костными выступами точек наибольшего контакта с опорной поверхностью – третье, четвёртое и пятое плюснефаланговые сочленения, отсутствие арки поперечного свода (омозолелость в месте наибольшего контакта под вершиной арки).
Пациентка Н., 2007 г.р. (фото 2018 г)
Пирамидная недостаточность, шейный симметричный тонический рефлекс
- Ранняя вертикализация, не ползала, «встала и пошла», гипертонус в раннем детстве и др.
- Повышенный тонус сгибателей бедра, колена, выраженная подошвенная флексия, флексия локтевых суставов, невозможность сесть на корточки без отрыва пяток.
Пациент Н, 2005 г.р. (фото 2020 г)
Пирамидная недостаточность
Острая задержка в родах, применение ручных пособий, гипертонус в раннем детстве, ранняя вертикализация, шаркающая и подпрыгивающая походка.
Диагностические физикальные критерии:
- Выраженное укорочение мышц икроножной группы.
- Невозможность произвести наклон вперед на выпрямленных ногах; для наклона вперед необходимо согнуть колени.
При отсутствии четких данных за функциональное укорочение мышц икроножной группы, но при соответствующем положительном родовом и послеродовом анамнезе проводится провокационный тест на наклонной опорной платформе – в этом случае пациент не может стоять вертикально, т.к. при попытке вертикализации происходит его падение назад. Такие пациенты стоят на наклонной платформе в специфической позе.
Пациент Н, 2007 г.р. (фото 2018 г)
Неугасшие асимметричный шейный тонический рефлекс и Галанта рефлекс
Диагностические физикальные критерии:
- Гравитационная перегрузка переднего отдела стоп,
- Отсутствие должного контакта пяточной области стопы с опорной поверхностью,
- Сгибание нижних конечностей в коленных суставах с развитием укорочения мышц икроножной группы (D > S),
- Выраженное смещение проекции центра масс переднему отделу стоп практически к плюснефаланговым суставам.
- Вектор остановленного падения тела вправо и вперед.
- Поза лежа на животе с формированием сколиотической функциональной дуги выпуклой частью вправо.
- Супинация правого голеностопа на стороне большей флексии коленного сустава (поза стоя) и выпуклой части сколиотической дуги (положение лежа на животе).
- Внутренняя ротация левой лопатки и вентролатеральное смещение правой.
Локальный физикальный критерий постуральной неустойчивости
- Напряжение икроножной и камбаловидной мышц и быстрое изменение трофики голеностопного сустава под влиянием стойкого патологического положения обусловливают его рано наступающую малоподвижность.
- Камбаловидная мышца является основной мышцей, осуществляющей статическую фиксацию напряжения мышц голеностопного сустава, которое должно в значительной степени обеспечить устойчивость удержания равновесия при установке тела в вертикальном положении.
Важно помнить!
- Мышца, находящаяся длительно в состоянии тонического напряжения/контрактуры – находится в состоянии ишемии.
- У детей с нижними пирамидными знаками (в т.ч. и с активным нижним хватательным рефлексом) мышцы икроножной группы и в основном камбаловидная фиброзно перерождаются и растянуть их невозможно!!!
Результаты и выводы
Результаты 1
У подавляющего большинства детей и подростков (2346 чел.) в анамнезе были выявлены:
- Клинический или анатомически узкий таз у матери.
- Затяжные или стремительные роды.
- Преждевременное отхождение вод/мутные воды с примесью мекония.
- Преждевременная отслойка плаценты.
- Двойное тугое обвитие шеи пуповиной.
- Неправильные предлежания плода.
- Признаки хронической или острой гипоксии плода.
- Задержка моторного и психоречевого развития в грудничковом возрасте и в раннем детстве.
- Нарушение этапности вертикализации и отсутствие фазы ползания (аномальное ползание).
- Ранняя вертикализация.
- Синдром дефицита внимания и гиперактивности и т.п.
Результаты 2
Остаточные явления шейного симметричного тонического рефлекса:
- Синдром «ходьбы на цыпочках» разной степени выраженности (69% от выявленных).
- Отсутствие фазы ползания (58-84%).
- Ранняя вертикализция и снижение возможности реализации гетеролатерального стереотипа движения (63%).
- Гравитационная перегрузка переднего отдела стопы с ранним развитием поперечного плоскостопия, гипермобильность в первом плюсне-фаланговом сочленении (88%).
- Избыточная супинация заднего отдела стопы с развитием синдрома полой стопы (25%).
- Отсутствие должной последовательности фаз опорной ходьбы (71%).
Результаты 3
(нейроортопедический дефицит – таз и нижние конечности)
- Функциональная разница в длине ног и вытекающие отсюда отсроченные изменения осанки (78% от выявленных).
- Разница в длине шага левой и правой ногой (нарастает с возрастом).
- Асимметричное положение реперных точек костных ориентиров тазового региона (95%).
- Разница в степени развитости мышечных масс бедер и голеней и влияние их на инерцию масс конечностей в движении (48%).
- Внутренняя ротация всей нижней конечности (стопы) в фазу выноса вперед из-за гипотонии больших ягодичных мышц и наружных ротаторов бедра (68%).
Выводы
Представляется, что за исключением пороков развития опорнодвигательного аппарата, последствий синдрома гипермобильности в рамках дисплазии соединительной ткани многие нарушения опорнодвигательного аппарата у детей и подростков в основе своей имеют неврологический характер (связанный чаще с перинатальной гипоксией) и лишь со временем (при отсутствии должной настороженности) превращаются в собственно ортопедические.
Куда и как смотреть 1 (визуальный осмотр)
- Симметрия/асимметрия реперных точек костных ориентиров регионов тела (ушные раковины, надплечья, нижние и внутренние углы лопаток и их равноудаленность или разноудалённость по горизонту от остистого отростка грудного отдела.
- Сколиоз.
- Гребни подвздошных костей таза (их положение по вертикали и во фронтальной плоскости).
- Передние верхние подвздошные ости (их положение по вертикали и во фронтальной плоскости спереди, слева и справа).
- Симметрия/асимметрия степени выпрямленности коленных суставов (спереди и сзади).
Куда и как смотреть 2 (визуальный осмотр)
- Глубина, длина и положение по высоте подъягодичных складок.
- Выраженность и положение по вертикали задних верхних подвздошных остей.
- Результаты флексионных тестов с коррекцией стоп/опоры и с замыканием прикуса шпателем за передними резцами.
- Положение во фронтальной плоскости (взгляд строго сверху) тазового региона и пояса верхних конечностей с возможной их взаиморотацией, поиск точки/уровня вращения.
Физикальный осмотр
- Стандартный силовой тест на плечелопаточный комплекс стоя, сидя, лежа.
- Силовой тест на степень мышечного кистевого захвата стоя, сидя слева и справа; анализ причин возможной асимметрии результатов.
- Результаты функционального мануального мышечного тестирования (стоя, сидя, лежа) в условиях изометрической преднагрузки всех доступных тесту мышц с поиском причин асимметрии результатов (при их наличии). Соотнести полученные результаты с результатами визуального осмотра!!!
Рекомендуемые направления патогенетической терапевтической помощи
- Остеопатическое сопровождение ребенка с периода внутриутробного развития до пубертатного возраста (остеопат как семейный врач – от роддома до окончания школы);
- Присутствие остеопата в составе дежурной родовой бригады. Необходимая коррекция в сотрудничестве с неонатологом.
- Мануальная/кинезиологическая терапия с учетом возраста и текущего физического развития;
- Ортопедическая и подиатрическая коррекция и пособия;
- Своевременное применение методов лечебной физкультуры в форме нейрофункциональной реорганизации (реабилитации и абилитации): метод Рамона Куеваса, Беатрис Падован, Войта терапии.
Движение – Речь – Мышление
Метод Беатрис Падован. Нейрофункциональная реорганизация.
Изначально основан на лекциях по Вальдорфской педагогике социального педагога, философа, первого издателя творческого наследия И. Гёте, основателя антропософского движения в Европе – Рудольфа Штайнера.
Метод «заполняет пропуски» в физическом и психическом развитии ребенка. Специальные комплексы физических упражнений повторяют этапы становления человеческого организма, позволяя пациенту заново осваивать навыки движения: от держания головы, ползания и сохранения сидячего положения до самостоятельного хождения без опоры. Повторение двигательных навыков в порядке их поэтапного должного формирования активирует центральную нервную систему и настраивает ее на правильное развитие.
Метод также предназначен для решения речевых проблем и попутного восстановления жизненно важных функций – дыхания, глотания, жевания, сосания.
Активно используются звуковые и оптические стимулы, развивающие восприятие и контакт с внешним миром. Отслеживается и координируется развитие мыслительных функций – концентрации внимания, способности запоминать и анализировать информацию, учиться новому.
Войта-терапия
Вацлав Войта (1917-1990 гг)
С помощью специфических терапевтических приемов с использованием рефлекторной локомоции у пациентов с повреждениями центральной нервной системы и нарушениями движения можно восстановить, нередко только в отдельных регионах, базовые двигательные паттерны. Рефлекторная локомоция активируется рефлексогенным путём.
Cuevas Medek Exercises (метод Рамона Куэваса c 1972 г)
- Совершенствование общей моторики детей раннего возраста с ограниченными физическими возможностями и двигательными нарушениями в возрасте от 4 месяцев и выше.
- Нагрузка ребенка естественными воздействиями силы тяжести с постепенным прогрессированием до дистальной опоры.
- Провокация автоматических постуральных реакций, которые способствуют регуляции позы для функциональных задач.
- Тренировка движений сидя, стоя, лежа, в движении.
Гимнастика Рудольфа Клеппа
- Используется принцип гомо и/или гетеролатерального ползания.
- Используется синусоида наклона фасеточных суставов для локализации ротаций туловища в зависимости от его наклона над опорной поверхностью.
- Используется самокоррекция сколиоза на основе сознательного смещения дуг деформаций позвоночника с помощью паттерна гомо и/или гетеролатерального ползания (Изображение ниже).
Гимнастика (гимнастическое воспитание) Фридриха фон Ботмера (1883-1941, Германия)
«Движение духа – воплощающееся в движение тела»