Алгоритмы экспресс-диагностики нейроортопедического подального и постурального дефицита у детей и подростков, перенесших перинатальную гипоксию

Цель исследования

  • Определить истинный источник жалоб ортопедических пациентов (детей и подростков), кроме наследуемых факторов.
  • Определить долю «участия» неврологических симптомов в формировании картины ортопедической патологии у детей и подростков, перенёсших перинатальную гипоксию.
  • Провести клинические параллели между данными анамнеза, включая родовой и результатами физикального осмотра.
  • Найти и сформулировать визуальные и физикальные маркеры специфических нарушений походки, осанки, фаз опорной и безопорной ходьбы.

Материалы и методы

  • В рамках врачебно-консультативного приема с 2011 по 2018 гг. принято пациентов в возрасте от 2 до 16 лет – 3024 человек.
  • Причины обращения за врачебной помощью – нарушения походки, осанки, плоскостопие, боли в области голеностопов и т.п.

В качестве инструментов диагностики использовались:

  • Тщательный, с привлечением родителей и близких родственников ребенка/подростка семейный и родовой анамнез для исключения влияний наследуемой семейной дисплазии соединительной ткани.
  • Стандартный физикальный осмотр с учётом возраста и текущего физического развития ребенка/подростка.
  • Постуральные стато-динамические гравитационные тесты.
  • Плантоскопия.
  • Миофункциональная ортодотическая диагностика с целью выявления наличия аномалий развития зубочелюстной системы и черепа, анализ представляемых ортопантомографий, конуснолучевых компьтерных томографий с захватом верхнешейного отдела позвоночника.
  • Провокационные тесты на неугасшие рефлексы новорожденных и анализ их включения в схему гетеролатеральной локомоции.
  • Анализ представляемых мед. документов.

Преамбула

  • Несмотря на то, что роды сами по себе это естественный процесс, родовые повреждения у плода могут возникать в ходе даже самых обычных, нормальных, физиологично протекающих родов.
  • В настоящее время даже физиологическую беременность и нормально протекающие роды открыто характеризуют как «исчезающее явление» (Научная программа V Конгресса с международным участием «Ранние сроки беременности: от прегравидарной подготовки к здоровой гестации. Проблемы ВРТ», 21-23 мая 2015, Москва, РУДН).
  • В аналитической статье «Состояние здоровья детей в Российской Федерации» академик Баранов А. А. отмечал, что на протяжении последних 5-6 лет ежегодно 35-37% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности, не менее 9-10% детей рождаются недоношенными и с низкой массой тела (Баранов А. А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации. Педиатрия, 2012, № 3, с. 9-14).

Моторное развитие ребенка

  • В основе полноценного моторного развития ребенка лежит постуральный рефлекторный механизм, который представлен двумя типами автоматических реакций: выпрямления и равновесия.
  • Реакции выпрямления и равновесия, гармонично взаимодействуя, обеспечивают адекватное распределение мышечного тонуса, координированную реципрокную иннервацию и все многообразие двигательных реакций
  • С возрастом ребенка рефлексы не затухают, а интегрируются в систему локомоции.
    На их основе формируется наше дальнейшее развитие, они входят в нашу жизнь как основа движений, походки, осанки.
  • У детей, перенёсших гипоксию в родах, может развиваться неугасающая активность тонических рефлексов;
  • Установочные рефлексы (рефлексы позы) не формируются или формируются лишь их элементы, а произвольная моторика задерживается в своем развитии.

2 месяца

  • Нормальный доношенный ребенок должен держать головку лежа на животе. Опоздание – тревожный признак.
  • Если этот рубеж преодолен, и ребенок не имеет тревожного симптома, то, скорее всего, церебральной патологии нет.
  • При травме шейного отдела ребенок не держит голову из-за слабости мышц.

6 месяцев

  • Второй важный рубеж в физическом развитии ребенка – 6 месяцев. Он должен сидеть.
  • При церебральной патологии дети не могут сесть до года.
  • Дети с цервикальной патологией начинают сидеть с опозданием на 1-2 месяца.

12 месяцев

  • Начало самостоятельной ходьбы приходится на 12 месяцев жизни ребенка.
  • Если к 12 или 13 месяцам ребенок не может самостоятельно ходить, то неврологическую проблему следует считать обязательной.
  • Запаздывание с началом ходьбы может быть при всех уровнях патологии. Например, дети с церебральной патологией делают первые шаги на цыпочках со склонностью к перекресту ног.
  • Дети с миатоническим синдромом могут и ходить, и стоять, но очень быстро устают и падают, подчас спотыкаясь буквально на ровном месте, и очень неустойчивы при ходьбе.
  • Дети с повреждением поясничного утолщения обязательно запаздывают с ходьбой из-за вялого пареза ног.

Асимметричный тонический шейный рефлекс

  • Не встроенный полноценно в паттерн движения рефлекс будет мешать реализации гетеролатерального принципа ходьбы, бега и т.п. (гомолатеральная походка или ограничение движения рук при ходьбе, нет координации движений рук и ног, «мышечная дебильность» в движениях рук).
  • Важен для развития доминантности глаза и руки, функциональной латерализации полушарий головного мозга.

Лабиринтный тонический рефлекс

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

  • Рефлекс играет важную роль в формировании  координации движений, т.к. вызывается изменением положения головы в пространстве, которое, в свою очередь, стимулирует аппарат лабиринтов внутреннего уха.
  • У ребенка развивается патологическая поза сидения: голова опушена, спина круглая,
  • Ребенок сидит неустойчиво, что бы сохранить равновесие опирается на руки. Попытка поднять голову, зачастую приводит к потере равновесия.
  • Такие дети стоят и ходят неустойчиво, ссутулившись, опустив голову вниз.
  • Очень важное замечание родителей: «Мой ребёнок падает на ровном месте», «Мой ходит глядя вниз», «Не может нормально поднять голову вверх и глядеть прямо, поднимает только глаза».

Рефлекс Галанта

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

  • У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3-4-го месяца жизни. При поражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже.
  • Снижение активности рефлекса Галанта может быть при стимуляции родов, остановке родовой деятельности, после кесарева сечения.
  • К 9 месяцам интегрируется в рефлекс гетеролатерального принципа передвижения в пространстве (шаг, бег, ползание).
  • Рефлекторная дуга рефлекса замыкается на всех сегментах спинного мозга.

Клинические проявления при патологической активности:

  • Ребенок не любит тесную одежду, плотно облегающую талию и ниже поясницы.
  • Ребенок не может долго сидеть прямо.
  • Плохая концентрация внимания.
  • Снижение кратковременной памяти.
  • Нарушение походки, припадание в ходьбе на одну сторону.
  • Дисбаланс между флексорами и экстензорами тазобедренного сустава.
  • Функциональный сколиоз.

Стремительные/затяжные роды – выраженное укорочение икроножной группы («ходьба на цыпочках») – выраженное напряжение икроножной группы и укорочение мышц

  • Быстрое развитие фиброза и функциональная несостоятельность мышц икроножной группы.
  • Дети и подростки стоят и идут по принципу «падающей опоры»
  • В паттерне шага отсутствует фаза приземления пятки на опорную поверхность и перенос веса тела происходит сразу на средний и передний отделы стопы с их последующей выраженной гравитационной перегрузкой и развитием раннего поперечного плоскостопия.

Типичные клинические примеры

Пациент Н., 2009 г.р. (фото 2018 г.)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

  • Подпрыгивающая походка, плохая осанка, быстрый износ обуви, не может бегать, быстро устает при ходьбе.
  • Левосторонний сколиоз ШОП и верхнегрудного отдела с углом 5 град и ротацией тел С3-Th3. Нестабильность при функциональных пробах в сегментах от С3 до С7. Ротационный подвывих атланта.
  • УЗДГ позвоночных артерий с функциональными пробами признаки вертеброгенного влияния на кровоток в обоих ПА, обусловливающих асимметрию ЛСК (D > S). Признаки дислокации С1 и нарушения расположения структур спинного мозга в канале С0-С1, С1-С2.
  • Фиксации во флексии коленных суставов независимо от положения (стоя-лежа), падение назад при активном и/или пассивном полном разгибании коленных суставов из положения стоя,
  • Отсутствие пассивной и активной дорзифлексии стоп больше 90 град. из-за укорочения (высокого тонуса) мышц икроножной группы,
  • Вальгусная асимметричная (D > S) установка стоп на опорной поверхности.

Пациент Н., 2 года (фото 2018 г)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

Нижний хватательный рефлекс у ребенка 2 лет!

  • Мама: 36 недель, кесарево сечение по острым показаниям, возрастная повторно родящая.
  • Ребенок: сохраненный и ярко выраженный рефлекс Галанта с двух сторон, неловкая походка, акцентированный нижний хватательный рефлекс, ротовое дыхание, скученность зубного ряда.

Пациент Н., 2015 г.р. (фото из семейного архива)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация
Неправильно наложенные ложки щипцов (острая задержка продвижения плода):

  • Компрессия правого лицевого нерва (носогубная склада, нижнее веко, угол рта).
  • Компрессия добавочного нерва (положение надплечий, кистей рук (вторично)).
  • Гомолатеральный шаблон ползания (активны – левая рука, левая нога).

Пациент Н., 2005 г.р. (фото 2018 г) (фото из семейного архива)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

Шейный симметричный тонический рефлекс

Мама: старородящая, первородящая, плановое кесарево, внутриутробная гипоксия.

  • Нарушение этапности фаз вертикализации (не ползал – «встал и пошел»).
  • Грубая и тяжелая походка, растаптывает любую обувь,
  • Выраженное укорочение икроножной группы, поперечное плоскостопие с детства, начало формирования молоткообразных пальцев.
  • Под влиянием шейного симметричного тонического рефлекса при вертикальном положении тела ребенка верхние конечности находятся в состоянии максимального сгибания во всех суставах, а нижние – в состоянии максимального разгибания; при очень высоком тонусе может сформироваться т.н. «конская стопа».

Пациентка Н., 2006 г.р. (фото 2019 г)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

Пирамидная недостаточность

Последствия слабости родовой деятельности и задержки продвижения плода:

  • Компрессия черепа с исходом в компрессию n. hypoglossus (асимметрия мягкого неба, спинки языка).
  • Пирамидная недостаточность – выраженное укорочение камбаловидной мышцы – гравитационная перегрузка переднего отдела стоп – раннее поперечное плоскостопие – омозолелость кожи над всеми плюснефаланговыми суставами.

Пациент Н., 2008 г.р. (фото 2018 г)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация
Слабость родовой деятельности, стимулированные роды, ручные пособия, ранняя вертикализация ребенка, повышенная моторная активность.

Пирамидная недостаточность

Диагностические физикальные критерии:

  • Отсутствие пассивной/активной дорзифлексии стопы больше 90 град при проведении теста в положении лежа на спине.
  • Признаки выраженной гравитационной перегрузки переднего отдела стоп в виде омозолелости под костными выступами точек наибольшего контакта с опорной поверхностью – третье, четвёртое и пятое плюснефаланговые сочленения, отсутствие арки поперечного свода (омозолелость в месте наибольшего контакта под вершиной арки).

Пациентка Н., 2007 г.р. (фото 2018 г)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

Пирамидная недостаточность, шейный симметричный тонический рефлекс

  • Ранняя вертикализация, не ползала, «встала и пошла», гипертонус в раннем детстве и др.
  • Повышенный тонус сгибателей бедра, колена, выраженная подошвенная флексия, флексия локтевых суставов, невозможность сесть на корточки без отрыва пяток.

Пациент Н, 2005 г.р. (фото 2020 г)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

Пирамидная недостаточность

Острая задержка в родах, применение ручных пособий, гипертонус в раннем детстве, ранняя вертикализация, шаркающая и подпрыгивающая походка.

Диагностические физикальные критерии:

  • Выраженное укорочение мышц икроножной группы.
  • Невозможность произвести наклон вперед на выпрямленных ногах; для наклона вперед необходимо согнуть колени.

При отсутствии четких данных за функциональное укорочение мышц икроножной группы, но при соответствующем положительном родовом и послеродовом анамнезе проводится провокационный тест на наклонной опорной платформе – в этом случае пациент не может стоять вертикально, т.к. при попытке вертикализации происходит его падение назад. Такие пациенты стоят на наклонной платформе в специфической позе.
Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

Пациент Н, 2007 г.р. (фото 2018 г)

Лабиринтный тонический рефлекс - иллюстрация

Неугасшие асимметричный шейный тонический рефлекс и Галанта рефлекс

Диагностические физикальные критерии:

  • Гравитационная перегрузка переднего отдела стоп,
  • Отсутствие должного контакта пяточной области стопы с опорной поверхностью,
  • Сгибание нижних конечностей в коленных суставах с развитием укорочения мышц икроножной группы (D > S),
  • Выраженное смещение проекции центра масс переднему отделу стоп практически к плюснефаланговым суставам.
  • Вектор остановленного падения тела вправо и вперед.
  • Поза лежа на животе с формированием сколиотической функциональной дуги выпуклой частью вправо.
  • Супинация правого голеностопа на стороне большей флексии коленного сустава (поза стоя) и выпуклой части сколиотической дуги (положение лежа на животе).
  • Внутренняя ротация левой лопатки и вентролатеральное смещение правой.

Локальный физикальный критерий постуральной неустойчивости

  • Напряжение икроножной и камбаловидной мышц и быстрое изменение трофики голеностопного сустава под влиянием стойкого патологического положения обусловливают его рано наступающую малоподвижность.
  • Камбаловидная мышца является основной мышцей, осуществляющей статическую фиксацию напряжения мышц голеностопного сустава, которое должно в значительной степени обеспечить устойчивость удержания равновесия при установке тела в вертикальном положении.

Важно помнить!

  • Мышца, находящаяся длительно в состоянии тонического напряжения/контрактуры – находится в состоянии ишемии.
  • У детей с нижними пирамидными знаками (в т.ч. и с активным нижним хватательным рефлексом) мышцы икроножной группы и в основном камбаловидная фиброзно перерождаются и растянуть их невозможно!!!

Результаты и выводы

Результаты 1

У подавляющего большинства детей и подростков (2346 чел.) в анамнезе были выявлены:

  • Клинический или анатомически узкий таз у матери.
  • Затяжные или стремительные роды.
  • Преждевременное отхождение вод/мутные воды с примесью мекония.
  • Преждевременная отслойка плаценты.
  • Двойное тугое обвитие шеи пуповиной.
  • Неправильные предлежания плода.
  • Признаки хронической или острой гипоксии плода.
  • Задержка моторного и психоречевого развития в грудничковом возрасте и в раннем детстве.
  • Нарушение этапности вертикализации и отсутствие фазы ползания (аномальное ползание).
  • Ранняя вертикализация.
  • Синдром дефицита внимания и гиперактивности и т.п.

Результаты 2

Остаточные явления шейного симметричного тонического рефлекса:

  • Синдром «ходьбы на цыпочках» разной степени выраженности (69% от выявленных).
  • Отсутствие фазы ползания (58-84%).
  • Ранняя вертикализция и снижение возможности реализации гетеролатерального стереотипа движения (63%).
  • Гравитационная перегрузка переднего отдела стопы с ранним развитием поперечного плоскостопия, гипермобильность в первом плюсне-фаланговом сочленении (88%).
  • Избыточная супинация заднего отдела стопы с развитием синдрома полой стопы (25%).
  • Отсутствие должной последовательности фаз опорной ходьбы (71%).

Результаты 3

(нейроортопедический дефицит – таз и нижние конечности)

  • Функциональная разница в длине ног и вытекающие отсюда отсроченные изменения осанки (78% от выявленных).
  • Разница в длине шага левой и правой ногой (нарастает с возрастом).
  • Асимметричное положение реперных точек костных ориентиров тазового региона (95%).
  • Разница в степени развитости мышечных масс бедер и голеней и влияние их на инерцию масс конечностей в движении (48%).
  • Внутренняя ротация всей нижней конечности (стопы) в фазу выноса вперед из-за гипотонии больших ягодичных мышц и наружных ротаторов бедра (68%).

Выводы

Представляется, что за исключением пороков развития опорнодвигательного аппарата, последствий синдрома гипермобильности в рамках дисплазии соединительной ткани многие нарушения опорнодвигательного аппарата у детей и подростков в основе своей имеют неврологический характер (связанный чаще с перинатальной гипоксией) и лишь со временем (при отсутствии должной настороженности) превращаются в собственно ортопедические.

Куда и как смотреть 1 (визуальный осмотр)

  • Симметрия/асимметрия реперных точек костных ориентиров регионов тела (ушные раковины, надплечья, нижние и внутренние углы лопаток и их равноудаленность или разноудалённость по горизонту от остистого отростка грудного отдела.
  • Сколиоз.
  • Гребни подвздошных костей таза (их положение по вертикали и во фронтальной плоскости).
  • Передние верхние подвздошные ости (их положение по вертикали и во фронтальной плоскости спереди, слева и справа).
  • Симметрия/асимметрия степени выпрямленности коленных суставов (спереди и сзади).

Куда и как смотреть 2 (визуальный осмотр)

  • Глубина, длина и положение по высоте подъягодичных складок.
  • Выраженность и положение по вертикали задних верхних подвздошных остей.
  • Результаты флексионных тестов с коррекцией стоп/опоры и с замыканием прикуса шпателем за передними резцами.
  • Положение во фронтальной плоскости (взгляд строго сверху) тазового региона и пояса верхних конечностей с возможной их взаиморотацией, поиск точки/уровня вращения.

Физикальный осмотр

  • Стандартный силовой тест на плечелопаточный комплекс стоя, сидя, лежа.
  • Силовой тест на степень мышечного кистевого захвата стоя, сидя слева и справа; анализ причин возможной асимметрии результатов.
  • Результаты функционального мануального мышечного тестирования (стоя, сидя, лежа) в условиях изометрической преднагрузки всех доступных тесту мышц с поиском причин асимметрии результатов (при их наличии). Соотнести полученные результаты с результатами визуального осмотра!!!

Рекомендуемые направления патогенетической терапевтической помощи

  • Остеопатическое сопровождение ребенка с периода внутриутробного развития до пубертатного возраста (остеопат как семейный врач – от роддома до окончания школы);
  • Присутствие остеопата в составе дежурной родовой бригады. Необходимая коррекция в сотрудничестве с неонатологом.
  • Мануальная/кинезиологическая терапия с учетом возраста и текущего физического развития;
  • Ортопедическая и подиатрическая коррекция и пособия;
  • Своевременное применение методов лечебной физкультуры в форме нейрофункциональной реорганизации (реабилитации и абилитации): метод Рамона Куеваса, Беатрис Падован, Войта терапии.

Движение – Речь – Мышление

Метод Беатрис Падован. Нейрофункциональная реорганизация.

Изначально основан на лекциях по Вальдорфской педагогике социального педагога, философа, первого издателя творческого наследия И. Гёте, основателя антропософского движения в Европе – Рудольфа Штайнера.

Метод «заполняет пропуски» в физическом и психическом развитии ребенка. Специальные комплексы физических упражнений повторяют этапы становления человеческого организма, позволяя пациенту заново осваивать навыки движения: от держания головы, ползания и сохранения сидячего положения до самостоятельного хождения без опоры. Повторение двигательных навыков в порядке их поэтапного должного формирования активирует центральную нервную систему и настраивает ее на правильное развитие.

Метод также предназначен для решения речевых проблем и попутного восстановления жизненно важных функций – дыхания, глотания, жевания, сосания.

Активно используются звуковые и оптические стимулы, развивающие восприятие и контакт с внешним миром. Отслеживается и координируется развитие мыслительных функций – концентрации внимания, способности запоминать и анализировать информацию, учиться новому.

Войта-терапия

Вацлав Войта (1917-1990 гг)

С помощью специфических терапевтических приемов с использованием рефлекторной локомоции у пациентов с повреждениями центральной нервной системы и нарушениями движения можно восстановить, нередко только в отдельных регионах, базовые двигательные паттерны. Рефлекторная локомоция активируется рефлексогенным путём.

Cuevas Medek Exercises (метод Рамона Куэваса c 1972 г)

  • Совершенствование общей моторики детей раннего возраста с ограниченными физическими возможностями и двигательными нарушениями в возрасте от 4 месяцев и выше.
  • Нагрузка ребенка естественными воздействиями силы тяжести с постепенным прогрессированием до дистальной опоры.
  • Провокация автоматических постуральных реакций, которые способствуют регуляции позы для функциональных задач.
  • Тренировка движений сидя, стоя, лежа, в движении.

Гимнастика Рудольфа Клеппа

  • Используется принцип гомо и/или гетеролатерального ползания.
  • Используется синусоида наклона фасеточных суставов для локализации ротаций туловища в зависимости от его наклона над опорной поверхностью.
  • Используется самокоррекция сколиоза на основе сознательного смещения дуг деформаций позвоночника с помощью паттерна гомо и/или гетеролатерального ползания (Изображение ниже).

Гимнастика (гимнастическое воспитание) Фридриха фон Ботмера (1883-1941, Германия)

«Движение духа – воплощающееся в движение тела»