Клиническая значимость синдрома «короткой ноги»: от ортопеда – до ортодонта

Голеностопный сустав и височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) являются крайними точками единой локомоторной системы опорно-двигательного аппарата, в которой клиническая значимость всех его промежуточных звеньев зависит от морфо-функциональных особенностей ее крайних точек.

В исследовании описываются клиническая значимость функционального и анатомического укорочения одной из нижних конечностей и практические навыки по особенностям физикальной диагностики, в т.ч. по реперным точкам костных ориентиров регионов тела и аппаратной идентификации результатов клинического осмотра (панорамная рентгенография нижних конечностей или осевого скелета), особенности диагностики и парности дисфункций ВНЧС, особенности плантоскопической картины и особенности сбора анамнеза у пациентов с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Представлен комплекс постурологических и ортопедических причинно-следственных взаимосвязей между стопой/голеностопом – особенностями развесовки тела на двух опорах за счет реакции базиса крестца и тазового кольца – функциональным балансировочным адаптационным сколиозом – и ортодонтическими проблемами пациентов.

Материалы и методы

В исследовании принимало участие 2567 чел. (период 2011-2019 гг.). Цель визита к врачу – жалобы на боли в области стопы, пояса верхних и нижних конечностей, крупных суставов, видимые нарушения осанки. Возраст от 7 лет (среднее время сменного прикуса; начало школьного возраста и активизации стресса постуральной монотонии – поза сидя за рабочим местом в классе и возраст начала активного востребования всех уровней системы постуральной устойчивости и всех функциональных звеньев опорно-двигательного аппарата на регулярных занятиях по физическому воспитанию, в т.ч. на занятиях в спортивных секциях). Предельный возраст исследуемой группы – 30-35 лет (проявление и закрепление в патологических двигательных стереотипах последствий асимметрии длины нижних конечностей, развитие начальных дегенеративно-дистрофических проявлений в суставных хрящах коленных и тазобедренных суставов, в межпозвонковых дисках; развитие клинически значимых и аппаратно (МРТ/МСКТ/КЛКТ) подтверждаемых изменений суставного мыщелка ВНЧС).

Использовался сбор анамнеза, включая родовой и раннего детства, физикальный осмотр в объеме, по возрасту и текущему физическому развитию пациента, подиатрический осмотр, мануальное кинезиологическое мышечное тестирование в условиях изометрической преднагрузки в статической позиции и в имитации гетеролатерального двигательного стереотипа стоя, сидя, лежа, определение в рамках визуального осмотра положения реперных точек костных ориентиров регионов тела, аппаратная диагностика (МРТ/МСКТ/КЛКТ).

Результаты

При костном укорочение нижней конечности от 6-8 мм (1005 чел.; 39,15%) развивался наклон базиса крестца в сторону укорочения и реакция тел позвонков поясничного (в большей степени) и грудного отделов в виде формирования адаптационных (чаще двойных) сколиотических дуг, позволяющих удерживать тело в вертикальном положении. При формовании трех дуг последняя, – в шейном отделе позвоночника, с помощью реакции системы позотонических рефлексов, устанавливающих линию зрачков на линию горизонта формировала функциональный блок С1-С2. Сколиозы в пределах реакций системы постуральной устойчивости выполняли саногенетическую функцию с целью стато-динамической стабилизации человека в пространстве. При выявлении укорочения одной из нижних конечностей от 8 до 10 мм (986 чел.; 38,4%) все указанные выше изменения носили более выраженный характер; физикально определялась клинически значимая дисфункция ВНЧС, отсутствие окклюзии на стороне укорочения нижней конечности, требовавшая консультации ортодонта и аппаратного исследования. При выявлении укорочения от 10 до 15 мм (458 чел.; 17,8%) определялась разница в амплитуде выноса вперед ноги при исследовании паттерна шага, имелась разница в объеме мышечных масс икроножной группы и бедра, требовалась ортопедическая коррекция разницы в длине ног с восстановлением соосности реперных точек костных ориентиров регионов тела и коррекцией степени выраженности сколиотических дуг посредством дополнительного увеличения высоты подошвы всей носимой обуви в специализированной ортопедической обувной мастерской. Также наблюдались тоннельные синдромы тазового региона и нижних конечностей из-за выраженной торзии тазового кольца. В данной группе из-за отсутствия должного смыкания зубных рядов на стороне укорочения нижней конечности формировался синдром привычного жевания на одной стороне (как правило на длинной ноге), что, в свою очередь, с течением времени (с учетом возраста пациента) вызывало и необходимость стоматологического терапевтического вмешательства. В особую группу (136 чел.; 5,3%) были выделены дети и подростки с признаками нейроортопедического функционального дефицита, связанного, как правило, с перенесённой перинатальной или внутриутробной гипоксией и/или механической родовой травмой черепа и/или шейного отдела позвоночника (дистоция плечиков, патологический асинклитизм головки, роды крупным плодов, кесарево сечение по острым показаниям, острая слабость родовой деятельности, длительный безводный период, агрессивное ведение родов, избыточные ручные пособия и т.п.). Пациенты данной группы характеризовались следующими особенностями: последствия кривошеи (прямое механическое повреждение кивательной мышцы или компрессия добавочного нерва с развитием соответствующей клинической картины, видимая торзия черепной коробки, асимметрия лицевого скелета, готическое небо, асимметрия твёрдого неба, асимметрия небной занавески, асимметрия развития/недоразвития придаточных пазух носа (чаще гайморовой), асимметрия спинки языка при его напряжении, нарушение артикуляции и фонации, дизартрия, различные виды дизокклюзии и дисфункции ВНЧС. У всех пациентов данной группы выявлялись: функциональная разница в длине ног, требовавшая не только физикального, но и аппаратного подтверждения (панорамная рентгенография нижних конечностей), специфические нарушения походки и осанки как следствия неправильно встроенных в систему локомоции симметричного/асимметричного шейного тонического рефлекса, гипоксическое повреждение прецентральной коры, синдром пирамидной недостаточности (выраженная перегрузка переднего отдела стоп с ранним развитием поперечного плоскостопия и гравитационной перегрузки в фазу опорной ходьбы (окончание переката и начало отрыва от опоры) первого плюсне-фалангового сустава.

Выводы

Синдром короткой ноги является частью глобальных нарушений опорно-двигательного аппарата, вызывающий каскад причинно-следственных изменений от стопы до шейного отдела позвоночника, формируя, в ряде случаев, ортодонтические дисфункции. Физикальное, аппаратное и инструментальное выявление синдрома, оценка его клинической значимости охватывает широкий круг врачей разных специальностей – ортопеды, врачи-подиатры, мануальные терапевты, невропатологи, остеопаты, кинезиологи, а также логопеды, фонопеды, фониатры, ЛОР-врачи и ортодонты. Выявленная в ходе исследования тенденция к интеграции в единую морфо-функциональную линию всех клинически значимых признаков цепи причинно-следственных нарушений опорно-двигательного аппарата от стопы до шейного отдела и ВНЧС требует от врачей указанных специальностей тесного взаимного сотрудничества для определения оптимального медицинского маршрута пациента.