Опыт интегративного подхода в назначении органопрепаратов WALA при этапном лечении гонартроза

Важность проблемы гонартроза

Гонартроз является распространенным заболеванием и составляет 10% в популяции во всем мире. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 30 до 55% среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются к врачу1, 2. Наряду с этим известно, что поражение коленных суставов встречается наиболее часто (10%) у населения старше 55 лет, у 1/4 из которых наблюдается выраженная инвалидизация.

Недостаточная изученность этиологии и патогенеза дегенеративных болезней суставов, поздняя диагностика, многообразие вариантов проявления и течения, осложнения – все это значительно затрудняет выбор адекватного лечения3. На практике пациенту с гонартрозом предлагается стандартная схема лечения, которая включает нестероидные противовоспалительные препараты, при избыточном весе совет похудеть и длительный прием так называемых симптом-модифицирующих препаратов – хондропротекторов4, 5. В ряде случаев врач принимает во внимание сопутствующие заболевания пациента и назначает селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2, а при упорной боли в коленном суставе проводит внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). Вопрос о целесообразности протезирования коленного сустава ставится после исчерпания всех возможностей консервативной терапии.

Проблемы научной парадигмы в медицине

«Углубляясь в частности – теряешь целое»

Современная медицина представляет сложную и разветвленную систему знаний, дифференцирующуюся на десятки взаимосвязанных медицинских наук, каждая из которых имеет свой предмет и методики исследования, свою проблематику и специфическую форму связи с практикой.

В настоящее время дальнейшая специализация в медицине все в большей степени приводит к потере «большого адреса» – личности человека и организма как целого. Высокоспециализированные «узкие» специалисты (выделено свыше 300 врачебных должностей и множество научных направлений, только в неврологии выделено свыше 50 нейронаук) все дальше уходят в интимные стороны частных проблем и вопросов.

Очевидно, что в настоящее время в клинической медицине идет интенсивная специализация по органной патологии. Организм человека как единое целое все больше выпадает из поля зрения исследователей. Действительно – необходимость в дифференцировке медицинских наук является важным условием прогресса медицины. В то же время в условиях персонализированной медицины интегративный подход необходим в первую очередь для врача, занимающегося диагностикой и лечением именно конкретного человека.

Важно подчеркнуть, что интегративная медицина еще в большей степени, чем медицина комплементарная, фокусирует свое внимание на здоровье и выздоровлении, чем на болезни и ее лечении. Интегративная медицина рассматривает пациента как целостную систему. Поэтому, как в ходе диагностики, так и в процессе лечения, взаимодействует со всеми её аспектами – телом, умом и психикой. Ее главный инструмент – системный подход, позволяющий лечить человека строго в соответствии с именно его проблемами, а не по стандартным схемам (протоколы терапии абсолютно уместны в медицине ургентных состояний, но в условиях повседневной клинической практики они не всегда «срабатывают», потому что не учтен человек, потому что разные аспекты пациента как человека не интегрированы в сознании врача).

Интересным примером такого подхода к диагностике и терапии может служить следующая история болезни пациента и этапность диагностического поиска и подбора терапии.

Пациентка М., 08.03.1965 г.р. обратилась с жалобами на боли в области коленного сустава, прихрамывание при ходьбе на правую ногу, боли в спине, пояснице, неполное разгибание правого коленного сустава. Считает себя больной с лета 2016 года, когда спускаясь в здании вниз по лестнице «оступилась и подвернула правую ногу, после чего стало болеть колено».

На основании результатов визуального осмотра, стандартного физикального осмотра стоя, сидя, лежа; подиатрического осмотра, результатов кинезиологического мануального мышечного тестирования выявлено следующее:

  • Пигментные пятна на лице и шее.
  • Акцентирован венозный поверхностный рисунок в области правого фланка живота.
  • Нарушение симметрии костных ориентиров реперных точек регионов тела.
  • Гравитационная перегрузка левой стопы (боль при пальпации мест дистального прикрепления венчика сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинной малоберцовой мышцы, боль при пальпации верхней трети брюшка медиальной головки гастрокнемиус, гиперпронация голеностопа, боль при пальпации брюшка абдуктора большого пальца стопы).
  • Фиксация нижних ребер и боль при глубокой пальпации в области квадратной мышцы поясницы справа.
  • Боль при пальпации всех отделов правой подостной мышцы, боль при пальпации надостной мышцы.
  • Нарушение (в тестах стоя, сидя, лежа) принципа гетеролатерального двигательного стереотипа.
  • Тонусно-силовая функциональная несостоятельность правой квадратной мышцы поясницы, правой подколенной мышцы, правой наружной косой мышцы живота, аддукторов правого бедра, медиальной головки правого квадрицепса бедра, правой задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц.
  • Выраженная функциональная несостоятельность гамстрингов правого бедра, правой грушевидной мышцы.
  • Выраженная функциональная несостоятельность в мышечном тесте и видимая гипотрофия прямой мышцы правого бедра. Функциональная несостоятельность в тесте правой подколенной мышцы.
  • Ограничение полного разгибания в правом коленом суставе.
  • Боль при пальпации области правой «гусиной лапки». Боль при пальпации суставной щели.

Обследование

УЗИ правого коленного сустава от 05.11.2016г.

Остеоартроз правого коленного сустава. Дегенеративная менископатия (пролапс переднего рога латерального мениска на 2/3 и 1/3 медиального мениска в полость сустава). Лигаментит наружной и внутренней боковой связки. Бурсит с отложением фибрина. Кисты Бейкера правой подколенной области.

Эластография печени от 17.04.2017г.

2,9 Кра, IQR 0,4 Кра. Общий результат измерения по шкале METAVIR коррелирует со стадий фиброза F0.

УЗИ почек от 17.04.2017г.

Почки нормальных размеров с ровными контурами Левая расположена в типичном месте. Верхний полюс правой почки определяется на расстоянии 5 см от диафрагмального контура печени. Правая 99х46 мм, паренхима 14,5 мм, средней эхогенности. Левая 95х40 мм, паренхима 16 мм, средней эхогенности. Кортикальный индекс не изменен (1:2), ЧЛС не расширена, область надпочечников б.о.

УЗИ щитовидной железы от 22.11.2017 г.

Правая доля: 43 х 15 х 16 мм (норма до 60 х 18 х 18 мм). Левая доля: 44 х 13 х 15 мм. Перешеек: 2 мм (норма до 6 мм). Контур ровный и четкий. Расположение типичное, эхогенность нормальная, структура неоднородная. В левой доле лоцируются гипоэхогенные образования. С четкими ровными контурами 2,2 х 2,1 мм и 2,2 х 1,3 мм. При ЦДК – аваскулярные. В правой доле лоцируются аналогичные образования 3,2 х 2,1 мм и 2,3 х 1,5 мм. Региональные л.у. не дифф. Околощитовидные железы не дифф.

УЗИ печени и желчного пузыря с определением функции от 22.11.2017 г.

Печень: Правая доля КВР 141 мм (норма до 150 мм). Толщина левой доли 63 мм (норма до 80 мм). Контур ровный и четкий. Эхогенность нормальная. Структура однородная. Сосудистый рисунок не изменен. Внутрипеченочные протоки не расширены.

Полая вена 19 мм (норма до 25 мм), воротная вена 10 мм (норма до 14 мм).

Желчный пузырь деформирован. Размеры нормальные: 71х28х65, объем 70 мл. Стенка 3 мм (норма до 3 мм). Холедох 4 мм (норма до 4-6 мм). В просвете гомогенная желчь. После пробного завтрака через 25 мин объем уменьшился до 32 мм, через час – 25 мл.

Ан. крови от 22.11.2017 г.

Гем. 126; лейк. 7,17; эр. 4,22; тром. 222; глюкоза крови 4,33; холестерин 3,34.

Биохимический ан. крови от 22.11.2017 г.

Альб. 40,9 г/л (реф. 35,0-52,0); о. белок 69,3 г/л (реф. 66,0-83,0); мочевина 2,63 ммоль/л (реф. 2,10-7,2); бил. о. 14,13 мкмоль/л (реф. 3,4-20,5); бил. прямой 1,97 мкмоль/л (реф. 1,7-6,8); бил. непрямой 12,16 мкмоль/л (реф. 3,4-18,8); АлАТ 14 Ед/л (реф. 0-35); АсАТ 19 Ед/л (реф. 0-35); ГГТП 14 Ед/л (реф. 4-38); ЩФ 58 Ед/л (реф. 30-120).

Мультспиральная КТ от 22.08.2017 г.

КТ-картина дегенеративно-дистрофических изменений коленных суставов, наиболее выраженная справа (остеоартроз 1-2 ст., хондромаляция, дегенеративные изменения медиальных менисков). КТ-признаки выраженного правостороннего синовиита, периартрита, бурсита с элементами кровоизлияния в полость сустава, а также признаки формирования кисты Бейкера в подколенной области. Растяжение передней крестообразной связки справа.

Результаты анализа генетических полиморфизмов от 04.09.2008 г.

Анализ полиморфизмов генов свертывающей системы крови и цитохрома CYP2C9 выявил наличие в генотипе индивида гомозиготного варианта (присутствует в каждом из аллелей пары) в гене ингибитора активатора плазминогена, гетерозиготных (присутствуют только в одном аллеле пары) вариантов – в генах фибриногена, тромбоцитарного рецептора фибриногена, метионин-синтазы редуктазы, интегрина альфа-2 и тромбоцитарного гликопротеина 1В. Присутствие указанных полиморфизмов, влияя на функциональную активность соответствующих генов, может приводить к изменению синтеза их белковых продуктов, как в рамках вариаций нормальных показателей, так и патогенетически значимому для заболеваний органов и систем. В данном случае возможны следующие проявления: умеренное повышение уровня фибриногена, незначительное повышение уровня гомоцистеина, умеренное повышение скорости агрегации и адгезии тромбоцитов в плазме на фоне снижения активности тромболитической системы крови.

Посев на микрофлору отделяемого других органов и тканей (суставная жидкость правого коленного сустава) с определением чувствительности от 31.08.2017 г: не обнаружено.

Цитологическое исследование пунктатов других органов и тканей (суставная жидкость правого коленного сустава) от 31.08.2017 г: Микро (синовиальная жидкость) бесструктурные массы типа белковых, клетки небольших размеров округлой формы с выраженными дистрофическими изменениями, возможно синовиациты.

Терапия

1 этап

При первичном обращении к врачу-гомеопату назначены следующие препараты: Articulatio genus Gl D6 по 5 гранул под язык 3 раза в день до полного рассасывания; Meniscus Gl D6 по 5 гранул под язык 3 раза в день до полного рассасывания; Unguentum Articulatio genus Gl D6 и Unguentum Meniscus Gl D6 местно на область боли несколько раз в день. Лечение без эффекта. Было предложено местное периартикулярное подкожное введение моноорганопрепарата Articulatio genus Gl D6 №10 в неделю 2 раза, однако, без заметного положительного эффекта. Болезненность как при пальпации области суставной щели правого коленного сустава (острая боль), так и самостоятельная (почти круглосуточная хроническая, но менее интенсивная) сохранялась.

2 этап

Предложена и назначена терапия препаратами группы НПВС местно в виде мазей и гелей и периартикулярно инъекционно без клинически значимого эффекта.

3 этап

В связи с отсутствием должного эффекта от медикаментозной монотерапии гомеопатическими препаратами и применения препаратов группы НПВС была предложена мануальная терапия. Одновременно было назначено этапное кинезиотейпирование кинезиотейпами KINESIO TEX Classic. Достигнут положительный результат, оказывавшийся впоследствии нестойким.

4 этап

Была предложена и назначена подиатрическая коррекция. С целью коррекции положения стопы на опорной поверхности и предупреждения дальнейшего развития последствий избыточной внутренней ротации голени и бедра в условиях нестабильности правого коленного сустава и потери мышечного контроля над ним, и предупреждения и развития, в свою очередь, каскада связочно-мышечной дисфункций предложено установить индивидуальные ортезы FormThotics c последующей этапной коррекцией. Достигнут определенный положительный эффект за счет предупреждения избыточной гиперпронации правой стопы в фазу приземления пятки на опорную поверхность, соответственно и избыточной внутренней ротации б. берцовой кости и перерастяжения сухожильного комплекса «гусиной лапки», травмирования латерального мениска, растяжения и травмирования медиальной коллатеральной связки, нарушения траектории движения надколенника в суставной борозде и т.п. Однако с течением времени указанные результаты не привели к существенному положительному эффекту и указанные выше функциональные мышечные дефициты (потеря мышечного контроля над правым коленным суставом за счет снижения тонусно-силовых возможностей подколенной мышцы, прямой мышцы бедра, длинной головки бицепса бедра и (косвенно) длинной малоберцовой мышцы) не позволили расценить результат этого этапа терапии как удовлетворительный.

5 этап

В результате повторного сбора анамнеза и переоценки результатов физикального, кинезиологического и подиатрического осмотров в рамках интегративного подхода в медицине вышеуказанная патология была рассмотрена с точки зрения теории висцеро-моторных и мото-висцеральных рефлексов описанных в работах М.Р. Могендовича и его соратников6, 7, 8, 9. По результатам кинезиологического мануального мышечного тестирования препаратов, с акцентом на вовлечение «печеночной оси» в развитие вышеуказанной патологии, опираясь на теорию висцеро-моторных и мото-висцеральных рефлексов, были определены и предложены к приему следующие препараты и их потенции: Polisorb MP (неорганический энтеросорбент) в средней суточной дозе 0.1-0.2 г/кг массы тела (6-12 г). Кратность приема – 3-4 раза/сут.; гомеопатические средства: Hepatodoron (Weleda) по 2 т на ночь, Hepar sulfuris D6 (WALA) по 5 гранул 3 раза в день под язык до полного рассасывания, Licopodium D6 по 5 гранул 3 раза в день под язык до полного рассасывания.

Результаты

После проведенной предварительной сорбционной терапии и последующей терапии гомеопатическими средствами достигнут существенный положительный результат:

  • Субъективно у пациентки уменьшился болевой синдром и расширился повседневный двигательный диапазон.
  • Увеличилась длина шага, исчезло прихрамывание на правую ногу, уменьшились (впоследствии до полного исчезновения) боли при пальпации области сустава.
  • Восстановились тонусно-силовые возможности (при проведении кинезиологического мышечного теста) мышц, участвующих в статическом и динамическом двигательном контроле над коленным суставом.
  • Улучшилось общее самочувствие, визуально улучшилось состояние кожных покровов лица и шеи, яркость пигментных пятен на лице заметно уменьшилась.

Выводы

  • Представленная этапность терапевтических подходов к лечению, казалось бы стандартной ситуации показала сложную «архитектуру» патогенеза развития и поддержания патологического процесса в области правого коленного сустава пациентки.
  • Печеночные знаки на коже лица и шеи, акцентированный кожный венозный рисунок подпеченочной области, гомолатеральный гонартроз на линии «печеночной оси», существенный клинический эффект от применения энтеросорбентов и соответствующих гомеопатических препаратов указывает на возможный патогенез развития гонартроза по типу висцеро-моторного рефлекса.
  • Схема развития указанного рефлекса подразумевает влияние с органа (печень и кишечник) на скелетную мышцу и в данном случае как бы первичная травма была лишь следствием изначальной потери мышечного контроля над функцией коленного сустава и послужила стартом для развития дегенеративно-дистрофических и хронических воспалительных изменений мягкотканевых структур сустава.
  • Использование принципа интегративного подхода в медицине позволило не уйти в диагностический и терапевтический «тупик», а представило возможность продолжить поиск причин развития и поддержания патологического процесса в правом коленном суставе и назначить адекватную, по своим результатам, терапию.

Список литературы

  1. Ардатов С.В. Комплексный подход к оперативному лечению больных с деформирующим гонартрозом //Автореф. дис. канд. мед. наук. – Самара, 1997. — 25 с.
  2. Багирова Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение / Г.Г. Багирова, О.Ю. Мейко. – М., 2005. — 224 с.
  3. Григорян Б.С. Корригирующие операции в лечении гонартроза // Автореф. дисс. к.м.н. – М., 2003. – 26 с.
  4. Коршунов Н.И., Ершова О.Б. Современные подходы к фармакотерапии остеоартроза // Consilium medicum. – 2006. – № 2. – С. 34-38.
  5. Пешехонова Л.К., Кузовкина Т.Н., Пешехонов Д.В. Клиническая эффективность хондропротекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов // РМЖ. – 2009. – № 21. – С. 1486-1489.
  1. Могендович М.Р. Чувствительность внутренних органов (интероцепция) и хронакция скелетной мускулатуры. Ленинград, 1941.
  2. Могендович М.Р. Рефлекторное взаимодействие локомоторной и висцеральной систем. Медгиз, 1957.
  3. Могендович М.Р., Темкин И.Б. Анализаторы и внутренние органы. (Учебное пособие). «Высшая школа», Москва, 1971.
  4. Тематические сборники под. ред. проф. Могендовича М.Р. Экспериментальные исследования по физиологии, биохимии и фармакологии., Вып.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 (с 1959 по 1971 гг). Пермь.